Cómo encontrar un seguro médico privado
El seguro médico puede ser una adición costosa al presupuesto mensual de una persona, y desde 2014 es obligatorio en los EE. UU. Tener al menos un nivel básico de cobertura de seguro.
Conocer la opción de cobertura más completa y rentable para su familia puede ser difícil pero importante. Evite quedarse corto en momentos de necesidad médica.
Costos
Hay varias formas en que una aseguradora recauda dinero:
- Prima: para cualquier aseguradora, usted o su empleador pagarán una prima mensual.
- Deducible o exceso: se refiere a un monto hasta el cual la aseguradora no pagará. Por ejemplo, en una póliza con un deducible de $ 2,000, financiará los primeros $ 2,000 de los costos del tratamiento. Los beneficios de su póliza se activan después de los primeros $ 2,000 de costos. Se puede aplicar un deducible a una persona o una familia completa.
- Copago: El asegurado paga una cantidad fija por cada caso de un tipo de tratamiento de cobertura. Una visita a un médico de atención primaria, por ejemplo, puede tener un copago de $ 20. Un asegurado tendría que pagar el copago en la clínica. Alternativamente, la clínica deduce el copago de la finalización de cualquier reclamo realizado por la visita.
- Coaseguro: es similar a un copago, pero funciona como un porcentaje de los costos en lugar de una cantidad fija. Por ejemplo, una persona puede tener un coseguro del 20 por ciento en las citas de fisioterapia. Por lo tanto, la compañía de seguros pagaría el 80 por ciento de los costos del tratamiento.
- Desembolso máximo: en algunas pólizas, una vez que el asegurado ha pagado una cierta cantidad en gastos dentro de un solo año de membresía, es posible que ya no se aplique un determinado deducible o coseguro.
Los deducibles, coaseguros y copagos se pueden utilizar para asegurarse de que las personas con una póliza de seguro solo reciban tratamiento dentro de la red aprobada. Por ejemplo, al asegurado se le puede cobrar un coseguro del 20 por ciento por el tratamiento en un centro dentro de la red, pero el 50 por ciento por el tratamiento en un centro fuera de la red.
Dependiendo de su situación, también puede moderar el costo de la prima mensual eligiendo un deducible más alto. Si tiene bajos ingresos en la actualidad, esta puede ser la mejor manera de ahorrar dinero en los costos regulares del seguro. Sin embargo, sí significa que, en casos de tratamiento de emergencia, tendrá que pagar más ese día.
Pueden surgir costos adicionales cuando alcanza o excede el límite anual para un beneficio. Algunos tratamientos pueden estar cubiertos en su totalidad o sin ningún límite en cuanto a la cantidad de un tipo de tratamiento que recibe una persona en un año.
Sin embargo, una persona también puede tener un límite de por vida, lo que significa que una vez que el titular de la póliza alcanza esta cantidad, ya no puede recibir fondos de esta póliza. Busque un límite de por vida de al menos $ 2 millones.
Según una encuesta de eHealthInsurance de 2013, las primas mensuales promedio entre sus clientes fueron de $ 279 por mes para un individuo, con un deducible promedio de $ 2257. Los planes familiares cuestan un promedio de $ 605 por mes con un deducible de $ 3,422.
Los costos de las primas del seguro médico aumentaron un 113 por ciento en los EE. UU. Entre 2001 y 2011. Entre 2010 y 2011, una encuesta de Kaiser mostró que la cantidad de personas con seguro médico se redujo en unos 20 millones.
Para hacer frente al rápido aumento de los costos de las primas, millones de personas optan por deducibles más grandes.
Cobertura
Puede ser difícil definir qué cubren las diferentes pólizas, ya que hay disponibles miles de productos de seguros variados.
Las pólizas de seguro médico generalmente cubrirán:
- cuidados de emergencia
- tratamiento hospitalario
- tratamiento para el cáncer
- consultas ambulatorias
- diagnósticos, como imágenes de rayos X
Las pólizas de nivel superior pueden cubrir:
- cuidado óptico y dental
- cuidado de maternidad
- chequeos y tratamientos preventivos
- cuidado psicologico
- medicamentos recetados
- algunas terapias ambulatorias en curso
Muchas aseguradoras ofrecen paquetes con complementos. Esto podría ayudarlos a modificar su póliza para adaptarse a sus cambiantes necesidades de atención médica.
Muchas pólizas ofrecen atención ambulatoria hasta cierto límite. Por ejemplo, una persona puede tener una cantidad específica de dinero disponible para recibir hasta un cierto número de sesiones de fisioterapia cada año.
Algunas empresas ofrecen pólizas especiales a su personal que cubren diferentes partes de la atención médica. Por ejemplo, algunas aerolíneas incluyen cobertura para gafas de sol en las pólizas de sus pilotos, ya que son necesarias para proteger la vista de un piloto durante el vuelo.
La suscripción puede aplicarse a una póliza. Este es el proceso utilizado por una aseguradora para establecer una base para aceptar el riesgo en una póliza. Si una persona ya ha tenido una determinada afección, es probable que una aseguradora tenga que pagar para tratar esta afección más adelante. La aseguradora debe evaluar si este es un riesgo que está dispuesto a asumir.
El proceso de suscripción puede identificar una condición particular de su historial médico para la cual la aseguradora no financiará el tratamiento. Si declara una afección médica y se considera que es probable que reaparezca o que vuelva a ocurrir dentro de un período de tiempo determinado, es probable que la aseguradora agregue la afección a su suscripción y se niegue a financiar el tratamiento.
Esta suscripción puede durar toda la vida o un período más corto, según la condición y la póliza.
Con ciertos tratamientos, como cirugías que remodelan la nariz, las aseguradoras pueden solicitar más documentos para confirmar la necesidad médica del reclamo y descartar cualquier condición preexistente no declarada. Estos pueden incluir informes médicos, cartas de consultores y exploraciones por imágenes.
La cobertura es normalmente solo para tratamiento doméstico. El tratamiento en diferentes países generalmente solo está disponible en pólizas más caras. Las personas normalmente tendrán que comprar un complemento de viaje o una póliza de seguro de viaje completamente separada para cubrir accidentes y lesiones en otros países.
Si su compañía de seguros ofrece una forma de aprobar o autorizar el tratamiento con anticipación, puede valer la pena asegurarse esta tranquilidad. Una vez aprobada, la preautorización significa que una compañía de seguros acuerda con anticipación pagar el tratamiento.
A veces, las compañías de seguros también pueden pagar directamente a un hospital de la red en lugar de que el paciente tenga que pagar una gran cantidad de dinero y reclamar el reembolso.
La mayoría de las pólizas proporcionarán una guía de afiliación o un documento que describa exactamente lo que cubre el acuerdo. Asegúrese de discutir completamente los beneficios incluidos en su póliza con el equipo de servicio al cliente de su aseguradora o con su corredor.
¿Qué necesitará una aseguradora para confirmar la cobertura?
Ya sea que se ponga en contacto antes del tratamiento o envíe un reclamo para el reembolso después de haber terminado, su aseguradora necesitará varios datos sobre su tratamiento.
- Estos pueden variar de una aseguradora a otra, pero normalmente incluirán:
- exactamente qué procedimientos, pruebas diagnósticas o consultas se realizaron
- una factura detallada, por lo que el equipo de reclamaciones puede excluir tratamientos no elegibles sin afectar los incluidos en la póliza
- el motivo del tratamiento o la naturaleza de la enfermedad o afección
- el nombre del médico y la instalación
- el país o estado de tratamiento
- la fecha del tratamiento o de cada cita si las reclamaciones son para un tratamiento completo, como psicoterapia
- para el tratamiento hospitalario, una carta del médico que confirme el motivo por el que la admisión es clínicamente necesaria y la duración de la estancia solicitada
No proporcionar esta información generalmente resultará en un reclamo retrasado o rechazado incorrectamente. Asegúrese de solicitar toda la información necesaria mientras se encuentra en las instalaciones.
Exclusiones
Las compañías de seguros se negarán a financiar tratamientos que no se ajusten a la póliza acordada.
Hay muchas razones por las que esto puede suceder. Las razones específicas dependen de los términos de la póliza de un individuo, pero las razones comunes para el rechazo de un reclamo incluyen:
- Se recibió tratamiento para una afección preexistente suscrita o no revelada previamente.
- El médico no era el tipo de médico adecuado para tratar la afección mencionada.
- Se recibió tratamiento estético o cosmético por motivos no médicos.
- El beneficio o los fondos permitidos para un tratamiento en particular se habían agotado durante el período de cobertura en el momento en que se recibió el tratamiento.
- Se recibió atención preventiva, como un chequeo completo, en una póliza que solo cubre el tratamiento activo o el tratamiento de enfermedades y afecciones.
- Una persona ha intentado comprar dispositivos o ayudas físicas, como plantillas ortopédicas para problemas en los pies, con una póliza que no los cubre.
- Un individuo recibe tratamiento durante una ruptura a cubierto.
- La reclamación se refería a gastos administrativos, como la impresión de informes médicos.
- El asegurado solicitó anticoncepción o planificación familiar, y estos generalmente no están cubiertos.
Una aseguradora no cubrirá el tratamiento si una persona lo recibe por una condición que se encuentra en moratoria. La moratoria se refiere a un período particular durante el cual una aseguradora no financiará el tratamiento de una afección. Sin embargo, después de la fecha de cierre del período de moratoria, la aseguradora puede agregar la condición a la póliza.
Por ejemplo, algunas pólizas pueden incluir una moratoria en la atención de maternidad en los primeros 10 meses para evitar que las personas compren una póliza cuando estén esperando un hijo e inmediatamente hagan un reclamo enorme y luego cancelen. Durante este tiempo, las visitas de maternidad o el parto hospitalario de un bebé no serán financiadas. Sin embargo, después de 10 meses, la aseguradora pagará estos tratamientos.
En algunos casos, un reclamo solo se pagará en parte si el proveedor del tratamiento cobró más de lo razonable y habitual en esa área. Si un osteópata en un área determinada normalmente cobraría $ 100 por una consulta y un paciente presenta una factura por $ 180, la aseguradora a menudo solo pagará hasta la tarifa razonable y habitual.
A menudo, esto se puede evitar permaneciendo dentro de la red de proveedores, donde se habrán acordado tarifas establecidas.
A menudo, una aseguradora pagará las partes del reclamo que son elegibles para la cobertura y excluirá las partes que no encajarían en la póliza. Esto se conoce como déficit.
Elegir una póliza
Un corredor o intermediario de seguros puede ayudarlo a comprender mejor sus necesidades de cobertura y comprar una póliza que se adapte a ellas.
Con todas estas opciones disponibles, puede parecer abrumador elegir una póliza que sea adecuada para usted y su familia.
Cuando la cobertura está disponible a través de un empleador, puede ser una excelente manera de acceder a un conjunto de beneficios a menudo mejorado a un costo reducido. Sin embargo, no todos los empleadores ofrecen un seguro médico como beneficio adicional.
Hay algunos factores importantes a tener en cuenta al elegir una póliza. Éstos incluyen:
- si reunir a todos los miembros de la familia en un plan o tener a cada miembro en un plan separado
- su médico actual está en la red de una aseguradora en particular
- asegurarse de que las opciones que elija en la póliza sean las adecuadas para sus necesidades de salud
- el tamaño de su deducible y si prefiere pagar más como prima regular o más cuando el tratamiento es necesario
- la cantidad de tiempo que pasa fuera del país: si viaja durante muchos meses del año, puede beneficiarse de una póliza que cubre más que solo su país de residencia
Es posible que desee obtener una póliza de seguro a través de un corredor o intermediario. Si bien sus servicios pueden costar un poco más además de su prima, pueden proporcionar un desglose más claro de las opciones disponibles y cómo lo afectarán a usted y a su familia y se asegurarán de que obtenga el trato más justo.
