¿Qué son Medicare y Medicaid?

Medicare y Medicaid son dos programas gubernamentales que brindan servicios médicos y otros servicios relacionados con la salud a personas específicas en los Estados Unidos. Medicaid es un programa de bienestar social o protección social, mientras que Medicare es un programa de seguro social.

El presidente Lyndon B. Johnson creó tanto Medicare como Medicaid cuando firmó enmiendas a la Ley del Seguro Social el 30 de julio de 1965.

Los dos programas que ayudan a las personas a pagar su atención médica son diferentes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), una división del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE. UU., Supervisan ambos.

Los datos sobre Medicaid muestran que atiende a alrededor de 64,5 millones de personas, a noviembre de 2019.

Medicare financió los costos de atención médica de más de 58 millones de afiliados, según las últimas cifras.

Medicaid, Medicare, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP) y otros subsidios de seguro médico representaron el 26% del presupuesto federal de 2017, según el Centro de Prioridades de Presupuesto y Políticas.

El CMS informa que alrededor del 90% de la población de EE. UU. Tenía seguro médico en 2018.

Según el censo de EE. UU. De 2017, el 67,2% de las personas tiene seguro privado, mientras que el 37,7% tiene cobertura de salud del gobierno.

¿Qué es Medicaid?

Medicaid es un programa de servicios médicos y de salud con prueba de recursos para hogares de bajos ingresos con pocos recursos. Las personas deben cumplir con ciertos criterios para calificar. Estos criterios varían de un estado a otro.

Las autoridades federales supervisan principalmente Medicaid, pero cada estado es responsable de:

• establecer estándares de elegibilidad
• decidir el tipo, la cantidad, la duración y el alcance del servicio
• establecer la tasa de pago de los servicios
• administrar el programa

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Servicios de Medicaid

Cada estado toma las decisiones finales con respecto a lo que brindan sus planes de Medicaid. Sin embargo, deben cumplir con algunos requisitos federales para recibir fondos de contrapartida federales.

No todos los proveedores de seguros deben aceptar Medicaid. Los usuarios deben verificar su cobertura antes de recibir atención médica.

Las personas que no tienen seguro médico privado pueden buscar ayuda en un centro de salud calificado a nivel federal (FQHC). Estos centros brindan cobertura en una escala móvil, según los ingresos de la persona.

Las disposiciones de FQHC incluyen:

• cuidado prenatal
• vacunas para niños
• servicios medicos
• servicios de enfermería para personas de 21 años o más
• servicios y suministros de planificación familiar
• servicios de clínica de salud rural
• atención médica domiciliaria para personas elegibles para servicios de enfermería especializada
• servicios de laboratorio y rayos X
• servicios de enfermería especializada en pediatría y familia
• servicios de enfermeras parteras
• Servicios de FQHC y servicios ambulatorios
• detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT) para menores de 21 años

Los estados también pueden optar por brindar servicios adicionales y seguir recibiendo fondos de contrapartida federales.

Los más comunes de los 34 servicios opcionales aprobados de Medicaid son:

• servicios de diagnostico
• medicamentos recetados y prótesis
• servicios de optometrista y anteojos
• servicios de enfermería para niños y adultos menores de 21 años
• servicios de transporte
• servicios de rehabilitación y fisioterapia
• cuidado dental

Elegibilidad para Medicaid

Cada estado establece sus propias pautas de elegibilidad para Medicaid. El programa tiene como objetivo apoyar a las personas en hogares de bajos ingresos. Sin embargo, otros requisitos de elegibilidad se relacionan con:

• activos
• edad
• estado de embarazo
• Estado de Discapacidad
• ciudadanía

Para que un estado reciba fondos de contrapartida federal, debe proporcionar servicios de Medicaid a personas en determinadas categorías de necesidad.

Por ejemplo, un estado debe brindar cobertura para algunas personas que reciben pagos de mantenimiento de ingresos con asistencia federal y grupos similares que no reciben pagos en efectivo.

El gobierno federal también considera que algunos otros grupos son "categóricamente necesitados". Las personas en estos grupos también deben ser elegibles para Medicaid.

Incluyen:

• Niños menores de 18 años cuyo ingreso familiar es igual o inferior al 138% del nivel federal de pobreza (FPL).
• Mujeres embarazadas con un ingreso familiar inferior al 138% del FPL.
• Personas que reciben Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
• Los padres que obtienen un ingreso que cae dentro de la elegibilidad del estado para recibir asistencia en efectivo.

Los estados también pueden optar por brindar cobertura de Medicaid a otros grupos menos definidos que comparten algunas de las características anteriores.

Estos grupos pueden incluir:

• Mujeres embarazadas, niños y padres que obtengan ingresos por encima de los límites de cobertura obligatorios.
• Algunos adultos y adultos mayores con bajos ingresos y recursos limitados.
• Personas que viven en una institución y tienen bajos ingresos.
• Ciertos adultos que son mayores, tienen pérdida de la vista u otra discapacidad y un ingreso por debajo del FPL.
• Personas sin hijos que tienen una discapacidad y están cerca del FPL.
• Personas "médicamente necesitadas" cuyos recursos están por encima del nivel de elegibilidad establecido por su estado.

Medicaid no brinda asistencia médica a todas las personas de bajos ingresos y recursos.

La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2012 les dio a los estados la opción de expandir su cobertura de Medicaid. En los estados que no expandieron sus programas, varios grupos en riesgo no son elegibles para Medicaid.

Éstos incluyen:

• Adultos mayores de 21 años que no tengan hijos y estén embarazadas o tengan alguna discapacidad.
• Padres que trabajan con ingresos inferiores al 44% del FPL
• Inmigrantes legales en sus primeros 5 años de vida en los EE. UU.

¿Quién paga Medicaid?

Medicaid no paga dinero a las personas, sino que envía los pagos directamente a los proveedores de atención médica.

Los estados realizan estos pagos de acuerdo con un acuerdo de pago por servicio o mediante acuerdos de prepago, como las organizaciones de mantenimiento de la salud (HMO). Luego, el gobierno federal reembolsa a cada estado una parte porcentual de sus gastos de Medicaid.

Este Porcentaje de Asistencia Médica Federal (FMAP) cambia cada año y depende del nivel de ingresos promedio per cápita del estado.

La tasa de reembolso comienza en el 50% y llega al 77% en 2020. Los estados más ricos reciben una proporción menor que los estados con menos dinero.

En los estados que eligieron expandir su cobertura bajo la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio, más adultos y familias de bajos ingresos son elegibles con la nueva disposición que permite la inscripción hasta en un 138% del FPL. A cambio, el gobierno federal cubre todos los costos de expansión durante los primeros 3 años y más del 90% de los costos en el futuro.

¿Qué es Medicare?

Medicare es un programa de seguro médico federal que financia la atención médica y hospitalaria para personas mayores en los EE. UU. Algunas personas con discapacidades también se benefician de Medicare.

El programa consta de:

• Parte A y Parte B para seguro médico y hospitalario
• Parte C y Parte D que brindan flexibilidad y medicamentos recetados

Parte A de Medicare

Medicare Parte A, o seguro hospitalario (HI), ayuda a pagar las estadías en el hospital y otros servicios.

En el hospital, esto incluye:

• comidas
• suministros
• pruebas
• una habitación semiprivada

También paga por la atención médica domiciliaria, como:

• terapia física
• terapia ocupacional
• terapia del lenguaje

Sin embargo, estas terapias deben ser a tiempo parcial y un médico debe considerarlas médicamente necesarias.

La parte A también cubre:

• atención en un centro de enfermería especializada
• andadores, sillas de ruedas y otros equipos médicos para personas mayores y personas con discapacidades

Los impuestos sobre la nómina cubren los costos de la Parte A, por lo que generalmente no es obligatorio pagar una prima mensual. Cualquiera que no haya pagado los impuestos de Medicare durante al menos 40 trimestres deberá pagar la prima.

En 2021, las personas que hayan pagado el impuesto por menos de 30 trimestres deberán pagar una prima de $ 471. Se aplicará una prima de $ 259 a quienes hayan pagado entre 30 y 39 trimestres.

Parte B de Medicare

Medicare Parte B, o seguro médico para pacientes ambulatorios, ayuda a pagar servicios específicos.

Estos servicios incluyen:

• visitas al médico médicamente necesarias
• visitas al hospital para pacientes ambulatorios
• costos de atención médica domiciliaria
• servicios para personas mayores y personas con discapacidad
• servicios de atención preventiva

Por ejemplo, la Parte B cubre:

• equipo médico duradero, como bastones, andadores, scooters y sillas de ruedas
• servicios médicos y de enfermería
• vacunas
• transfusiones de sangre
• algo de transporte en ambulancia
• medicamentos inmunosupresores después de trasplantes de órganos
• quimioterapia
• ciertos tratamientos hormonales
• dispositivos protésicos
• los anteojos

Para la Parte B, las personas deben:

• pagar una prima mensual, que en 2021 es de $ 148.50 por mes
• Cumplir con un deducible anual de $ 203 al año antes de que Medicare financie cualquier tratamiento.

Las primas pueden ser más altas, según los ingresos de la persona y los beneficios actuales del Seguro Social.

Después de alcanzar el deducible, la mayoría de las personas con un plan de Medicare deberán pagar el 20% de los costos aprobados por Medicare para muchos servicios médicos, tratamientos de terapeutas para pacientes ambulatorios y equipos médicos duraderos.

La inscripción en la Parte B es voluntaria.

Parte C de Medicare

La Parte C de Medicare, también conocida como planes Medicare Advantage o Medicare + Choice, permite a los usuarios diseñar un plan personalizado que se adapte más a su situación médica.

Los planes de la Parte C brindan todo en la Parte A y la Parte B, pero también pueden ofrecer servicios adicionales, como tratamiento dental, de la vista o auditivo.

Estos planes contratan a compañías de seguros privadas para que brinden parte de la cobertura. Sin embargo, los detalles de cada plan dependerán del programa y de la elegibilidad de la persona.

Algunos planes Advantage se asocian con HMO u organizaciones de proveedores preferidos (PPO) para brindar atención médica preventiva o servicios especializados. Otros planes se centran en personas con necesidades específicas, como las personas que viven con diabetes.

Parte D de Medicare

Este plan de medicamentos recetados fue una adición posterior en 2006. Varias compañías de seguros privadas administran la Parte D.

Estas compañías ofrecen planes que varían en costo y cubren diferentes listas de medicamentos.

Para participar en la Parte D, una persona debe pagar una tarifa adicional denominada cantidad de ajuste mensual relacionado con los ingresos de la Parte D. La tarifa depende de los ingresos de la persona.

Los cheques del Seguro Social de muchas personas deducirán la prima. Otros, en cambio, recibirán una factura directamente de Medicare.

Servicios que Medicare no brinda

Si Medicare no cubre un gasto o servicio médico, es posible que una persona desee contratar un plan Medigap para obtener cobertura complementaria.

Las empresas privadas también ofrecen planes Medigap. Según el plan individual, Medigap puede cubrir:

• copagos
• coaseguros
• deducibles
• atención fuera de los EE. UU.

Si una persona tiene una póliza Medigap, Medicare pagará primero su parte elegible. Posteriormente, Medigap pagará el resto.

Para tener una póliza Medigap, una persona debe tener las Partes A y B de Medicare y pagar una prima mensual.

Las pólizas de Medigap no cubren los medicamentos recetados, que cubre un plan de la Parte D.

¿Quién es elegible para Medicare?

Un individuo debe ser uno de los siguientes para ser elegible para Medicare:

• edad mayor de 65 años
• tener menos de 65 años y vivir con una discapacidad
• cualquier edad con enfermedad renal en etapa terminal o insuficiencia renal permanente que necesite diálisis o trasplante

También deben ser:

• ciudadano estadounidense o residente legal permanente durante 5 años de forma continua
• elegible para los beneficios del Seguro Social con al menos 10 años de pago contributivo

Elegibilidad dual

Algunas personas son elegibles tanto para Medicaid como para Medicare.

Actualmente, 12 millones de personas tienen ambos tipos de cobertura, incluidos 7,2 millones de adultos mayores con bajos ingresos y 4,8 millones de personas que viven con una discapacidad. Esto representa más del 15% de las personas inscritas en Medicaid.

Las disposiciones varían según el estado de EE. UU. Donde vive una persona.

¿Quién paga Medicare?

La mayor parte de la financiación de Medicare proviene de:

• impuestos sobre la nómina bajo la Ley Federal de Contribuciones al Seguro (FICA)
• la Ley de contribuciones al trabajo por cuenta propia (SECA)

Normalmente, el empleado paga la mitad de este impuesto y el empleador paga la otra mitad. Este dinero se destina a un fondo fiduciario que el gobierno utiliza para reembolsar a médicos, hospitales y compañías de seguros privadas.

Los fondos adicionales para los servicios de Medicare provienen de las primas, los deducibles, el coseguro y los copagos.